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Sep 25, 2023Report 18/2018: Carrello a mano in fuga a Ramsbottom
Carrello a mano in fuga a Ramsbottom, East Lancashire Railway, 15 marzo 2018.
R182018_181112_Ramsbottom
Intorno alle 11:15 di giovedì 15 marzo 2018 un carrello a mano, carico di circa 0,5 tonnellate di zavorra, è scappato da un gruppo di ferrovieri vicino alla stazione di Ramsbottom sulla East Lancashire Railway. Il tram è deragliato urtando il cancello di legno del passaggio a livello. Il cancello è stato spinto in una strada aperta al traffico stradale.
Non ci sono stati feriti, anche se il cancello del passaggio a livello è stato danneggiato.
La causa immediata della fuga è stata che il carrello non era dotato di freni ed era posizionato in pendenza senza l'introduzione di alcuna attenuazione o protezione contro la fuga.
Il carrello non frenato era quasi certamente disponibile per l'uso perché era stato donato alla East Lancashire Railway, che non disponeva di alcun processo per gestire le donazioni, né di controlli per l'utilizzo dei carrelli durante la manutenzione dei binari. Inoltre, non vi erano vincoli sull'uso di tali carrelli sulla ferrovia, né requisiti di competenza e formazione per i loro operatori.
Non è stata effettuata alcuna valutazione dei rischi derivanti dall'utilizzo del carrello, né in modo generico né per il compito specifico del giorno, e non è stata effettuata alcuna formazione formale o briefing degli operatori durante il giorno.
I fattori alla base erano sistemi di gestione inadeguati nel dipartimento Permanent Way e, probabilmente, la mancanza di audit di conformità del sistema di gestione della sicurezza.
Il RAIB ha formulato tre raccomandazioni a seguito di questa indagine. Il primo è rivolto alla Heritage Railway Association e riguarda la fornitura da parte della stessa di linee guida ai suoi membri sulla limitazione dell'uso di carrelli non dotati di freni di sicurezza e sulla valutazione completa dei rischi laddove devono essere utilizzati. Gli altri due sono diretti alla East Lancashire Railway; il primo riguarda la predisposizione di adeguate procedure di lavoro nel dipartimento Permanent Way e l'altro l'implementazione di un efficace processo di audit.
La RAIB ha inoltre individuato tre punti di apprendimento. Questi riguardano l'importanza di intraprendere attività di audit e conformità pianificate; essere chiari su come devono essere controllati i veicoli e i carrelli prima che vengano utilizzati; e considerando i rischi per la sicurezza associati ai beni acquisiti tramite donazioni.
Risposta alle raccomandazioni:
Risposta alla raccomandazione RAIB per Ramsbottom